Методика трансфораминального межтелового спондилодеза

Трансфораминальный межтеловой спондилодез (TLIF).

Введение:

Методика одностороннего заднего трансфораминального межтелового спондилодеза (Тransforaminal Lumbar Interbody Fusion, TLIF), была впервые описана на примере спондилолистеза поясничного отдела позвоночника в 1982 году, благодаря работам выдающегося хирурга Jürgen Harms. Профессор Jürgen Harms всю свою жизнь посвятил исследованию и хирургическому  лечению пациентов с патологией позвоночника. Разработанная профессором оперативная техника в лечении нестабильных спондилолистезов, сколиотической деформации позвоночника используется и актуальна по сей день.

TLIF является наиболее эффективным методом лечения пациентов с нестабильным позвоночно-двигательным сегментом позвоночника.  Дискэктомия с последующей установкой межтелового кейджа через одно из межпозвонковых отверстий, путем резекции сустава между позвонками, приводит к стабильности передней колонны и создаёт условия для формирования костного блока. Используемый костнопластический материал для создания сподилодеза, заполняет свободные пространства вокруг межтелового стабилизатора и внутри него. Межтеловая стабилизация дополняется транспедикулярной фиксацией, что увеличивает сегментарную стабильность позвоночно-двигательного сегмента и приводит к формированию костного блока позвонков в 98% случаев по данным различных авторов.  Цель данной методики — декомпрессия невральных структур и создание косного блока между позвонками.

Методика TLIF позволяет предотвратить и снизить риски повреждения корешков снинного мозга, дурального мешка, желтой и межостистой связок, а так же уменьшить вероятность развития фиброза эпидурально пространства. Минимальная резекция связочного и костного аппарата позвоночника сохраняет стабильность оперированного сегмента и смежных уровней позвоночного столба.

Показания:

  • Дегенеративный комбинированный стеноз позвоночного канала с клиникой односторонней радикулопатии. Рисунок 1.
  • Рецидивирующая грыжа межпозвонкового диска.
  • Грыжа межпозвонкового диска с широким основанием вследствие протяженного дефекта фиброзного кольца.
  • Спондилез, спондилолиз, спондилолистез с корешковым и вертеброгенным синдромом.
  • Рубцово-спаечный процесс после микродискэктомии.
  • Несостоявшийся спондилодез после задней транспедикулярной фиксации.

Техника заднего трансфораминального межтелового спондилодеза:

  •  Укладка пациента на операционный стол.

Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом. В операционной пациент переворачивается на живот и укладывается таким образом, чтобы давление на живот было минимальным, в результате уменьшается внутрибрюшное давление и, как следствие, депонирование крови в венах эпидурального пространства. Это снижает риски интраоперационной кровопотери. Рентгенпрозрачный операционный стол позволяет выполнять рентгенконтроль в необходимых проекциях.

  • Разметка

Определение необходимого уровня хирургического вмешательства под контролем передвижного С — арочного рентген-аппарата с высококонтрастным цифровым монитором. Уровень определяется по боковой проекции с С-аркой, расположенной под операционным столом. Это необходимо для быстроты и удобства работы операционной бригады.

  • Доступ и скелетирование позвонков.

Срединным разрезом в проекции остистых отростков выполняется доступ к позвонкам. Паравертебральные мышцы мобилизуются поднадкостнично до поперечных отростков.  Устанавливается метка (пин, спица) в проекции нужного позвоночно-двигательного сегмента. Метка может устанавливается в межпозвонковый сустав или дугу позвонка (на усмотрения хирурга).

  • Односторонний доступ к межпозвонковому диску.

После скелетирования позвонков устанавливается ранорасширитель. Доступ к межпозвонковому диску осуществляется с той стороны, где у пациента имеется клиническая картина радикулопатии. Если клиники радикулопатии нет, то сторона доступа значения не имеет. На примере дегенеративного спондилолистеза L4 позвонка будет разобран метод стабилизации. При помощи костных кусачек и долота удаляется межпозвонковый сустав L4-L5 справа. Рисунок 6.  На противоположной стороне временно тампонируют рану после скелетирования.

После резекции межпозвонкового сустава становится виден корешок L4, межпозвонковый диск и с медиальной части дуральный мешок. Далее выполняется тщательная коагуляция расположенных в области межпозвонкового отверстия эпидуральных сосудов.  Дуральный мешок аккуратно смещается медиально и начинается этап дискэктомии и межтеловой стабилизации.

  • Дискэктомия и межтеловая стабилизация

Скальпелем рассекается фиброзное кольцо межпозвонкового диска, далее при помощи кюреток и кусачек Керрисона выполняется дискэктомия. С замыкательных пластинок тел позвонков удаляется хрящевая часть при помощи кюреток.

В подготовленное межтеловое пространство устанавливается пробный межтеловой спейсер. Высота и длина пробного спейсера, плотно установленного в межтеловое пространство, соответствуют кейджу, который будет имплантироваться. Выполняется рентгенологический контроль в боковой проекции.

Перед установкой кейжда межтеловое пространство заполняется аутокостью полученной на предыдущих этапах операции или аллокостью. Пространство кейджа так же заполняется ауто- или аллокостью. Под рентгенологическим контролем выполняется установка межтелового импланта: PEEK или титановый кейдж имеющий форму межпозвонкового диска.

  • Транспедикулярная фиксация

Перед установкой транспедикулярных винтов, на противоположной от резецированного сустава стороне, выполняется декортикация дуг, поперечных отростков для создания условий формирования спондилодеза. С помощью общепринятых анатомических и рентгенологических ориентиров выполняется транспедикулярная фиксация.

Траектория установки винта в аксиальной плоскости (а), проекция точки введения винта на задние отделы позвоночника (б), траектория установки винта в сагитальной плоскости (в).

Для введения транспедикулярных винтов используется наиболее доступная и распространенная методика freehand, однако требует от хирурга соответствующего мастерства.  С целью более безопасного введения винтов и избежание их мальпозиции используется навигационное оборудование и интраоперационный нейрофизиологический мониторинг.

Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг.

Последний этап транспедикулярной фиксации состоит в создании межтеловой компрессии при помощи специального инструмента и затягивания винтов. На ранее подготовленные декортицированные дуги и поперечные отростки выкладывается алло-или аутотрансплантат. Трансплантат используемый для создания спондилодеза можно смешивать с нативной смесью полученной в результате фильтрации интраоперационного отделяемого во время работы высокоскоростного бора. В конце операции выполняется рентгенологический контроль в 2-х проекциях.

Интраоперационная рентгенография поясничного отдела позвоночника после трансфораминального межтелового спондилодеза.

Операционная рана дренируется и послойно ушивается.

  • Послеоперационной введение пациентов:

В день операции пациентам не запрещено сидеть, вставать, ходить. Использование корсета поясничного отдела позвоночника допустимо при многоуровневой стабилизации, при одноуровневом TLIF ношение корсета не требуется.  Дренажи удаляются через 48 часов после операции. К более активной реабилитации пациенты приступают через 2 суток после операции, выполняется физиотерапевтическое лечение и лечебная физкультура. На 5-7 сутки с момента операции пациент выписывается и наблюдается амбулаторно. До формирования костного блока, а именно  до 3 месяцев, пациентам запрещено поднимать тяжести, выполнять ротационные движения и слишком сильно наклонятся вперед. Через 1, 3 месяцев выполняется контрольная рентгенография уровня хирургического вмешательства в 2-х проекциях.

Средний срок нетрудоспособности пациентов после данного метода хирургического вмешательства составляет 3-4 месяца.

Сформированный спондилодез на уровне L3-L4.

Все статьи, представленные на сайте, опубликованы исключительно для ознакомления с информационными целями и только для врачей.

Перед тем, как использовать полученную на сайте информацию, обязательно проконсультируйтесь с врачом!