Клинический случай ангиоматозной менингиомы

Клинический случай ангиоматозной менингиомы с локализацией в шейном отделе

 спинного мозга.

Пациент 57 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение с жалобами на незначительную боль в грудном отделе позвоночника, слабость в ногах, общую слабость. Со слов пациента утром по дороге на работу подскользнулся на улице, упал спиной на снег.  Поднялся самостоятельно, почувствовал незначительную боль в грудном отделе позвоночника. После полудня во время работы появилась постепенно нарастающая слабость в ногах. Работает на заводе, труд физический. Позже вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Из анамнеза было выяснено, что в этот день во время работы обращался в медицинский пункт с повышением артериального давления. Также отмечал периодическое ощущение жжения в стопах на протяжении года.

При осмотре в приемном отделении визуально признаков повреждения области грудного, шейного отделов позвоночника нет. Неврологический статус при поступлении: сознание ясное, зрачки D=S, реакция зрачка на свет живая, лицо симметричное, язык по средней линии. Менингеальных знаков нет.  Патологических стопных знаков не выявлено. Сухожильно-периостальные рефлексы с рук обычной живости D=S, с ног высокие D=S. Сила мышц рук 5 баллов, ног – 4,5-5 баллов. Проводниковый тип нарушений чувствительности с уровня Th3. Назначено обследование: рентгенография грудного и шейного отделов позвоночника в двух проекциях, обзорная рентгенограмма грудной клетки, ОАК, ОАМ. На выполненных рентгенограммах уровни С6-Th4 хорошо не визуализируются. На остальных уровнях без видимой костно-травматической патологии. При повторном осмотре после выполненных исследований через 30 минут пациент пожаловался на появившуюся слабость в руках, нарастание слабости в ногах. Объективно сила мышц в ногах 3 балла, в кистях 3-3,5 балла. Назначено КТ С1-Th7 позвонков. При оценке компьютерной томограммы костно-травматической патологии данного отдела не выявлено, стеноза позвоночного канала не выявлено. Структуры спинного мозга отчетливо не визуализируются.

В связи с нарастающей неврологической симптоматикой пациент госпитализирован в отделение реанимации. При осмотре в отделении реанимации спустя 1,5-2 часа после первого осмотра: Сознание ясное. Черепные нервы без патологии. Сила мышц в ногах и дистально в руках снизилась до 2-х баллов. Сухожильно-периостальные рефлексы с рук и ног отсутствовали. Появились рефлексы спинального автоматизма. Мышечный тонус в конечностях низкий. Менингеальных знаков нет. Функция дыхания не нарушена. Выставлен предварительный диагноз: Ушиб шейного отдела спинного мозга? Острое нарушение спинального кровообращения? Прогрессирующий тетрапарез, нарушение функции тазовых органов по типу задержки. Назначено: гормонотерапия Солу-Медролом, сосудистая терапия, клинико-лабораторный мониторинг.

Через 3 часа после поступления пациента в больницу развивается нижняя параплегия, плегия в кистях и выраженный проксимальный парез обеих верхних конечностей. В это время пациент предъявляет жалобы на выраженную жгучую боль в области шеи и надплечий, затруднение дыхания. Сухожильно-периостальные рефлексы отсутствуют в руках и ногах.

На следующий день после поступления выполнено МРТ-исследование головного мозга и шейного отдела позвоночника. Выявлено: отёк спинного мозга с геморрагическим пропитыванием на уровне С4-С7 позвонков. Выставлен диагноз: Ушиб спинного мозга с геморрагическим пропитыванием, выраженный проксимальный парез, дистальная плегия верхних конечностей, параплегия нижних конечностей, нарушение функции тазовых органов по типу задержки.  Проводилась консервативная терапия: сосудистые препараты, низкомолекулярные гепарины, ингибиторы холинэстеразы, ноотропные средства, лечебная физкультура и профилактика пролежней. На контрольном МРТ исследовании шейного отдела позвоночника после двух недель консервативного лечения отёчность спинного мозга незначительно уменьшилась, выявлено интрадуральное образование на уровне С5-С6 позвонков. При введении контраста накопления контрастного вещества не выявлено.  Для исключения сосудистого компонента образования выполнена ангиография сосудов шеи – без  патологии.

На основании динамического наблюдения и контрольных исследований выставлен новый  диагноз: Интрадуральное экстрамедуллярное объемное образование спинного мозга на уровне С5-С6 позвонков с кровоизлиянием в толщу образования, компрессией и отёком шейного отдела спинного мозга на уровне С5-С6 , выраженный проксимальный парез, дистальная плегия верхних конечностей, параплегия нижних конечностей, нарушение функции тазовых органов по типу задержки. Учитывая имеющуюся компрессию принято решение об оперативном лечении. Выполнена ляминэктомия С5-С6 позвонков. Вскрыт дуральный мешок, выявлено экстрамедуллярное образование серо-бурого цвета справа. Кровотечения из опухоли не наблюдалось, при осмотре тканей образования выявлено пропитывание его гемосидерином. Удалено тупо. Шов дурального мешка, послойный шов раны.  При гистологическом исследовании установлено: ангиоматозная менингиома. Окончательный диагноз: Ангиоматозная менингиома спинного мозга на уровне С5-С6 позвонков с кровоизлиянием в толщу образования, компрессией и отёком шейного отдела спинного мозга на уровне С5-С6 , выраженный проксимальный парез, дистальная плегия верхних конечностей, параплегия нижних конечностей, нарушение функции тазовых органов по типу задержки. Во время операции и в раннем послеоперационном периоде осложнений не было. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Неврологический статус остался без положительной динамики. В послеоперационном периоде пациента продолжили лечить консервативно до дня выписки из стационара.

ОБСУЖДЕНИЕ: После оперативного вмешательства и установления гистологического диагноза был сделан вывод, что у пациента имелась медленно растущая доброкачественная опухоль шейного отдела спинного мозга – ангиоматозная менингиома. В день госпитализации пациента в стационар в результате повышения артериального давления произошло кровоизлияние непосредственно в опухоль с развитием выраженного отёка спинного мозга на данном уровне и вторичного его сдавления. Факт падения пациента за 7 часов до появления клинической картины неврологического дефицита к повреждению спинного мозга отношения не имел, являлся лишь совпадением событий, усложнил диагностику и изначально не позволил правильно определить хирургическую тактикуСложность диагностики заключалась ещё и в том, что МРТ-изображения отёка, ушиба, кровоизлияния спинного мозга в первые несколько суток после начала заболевания имеют схожую картину. Лишь при контрольном МРТ-исследовании через 2 недели после госпитализации удалось визуализировать объемное образование. При компьютерной томографии, которая чаще всего используется для диагностики повреждений позвоночника визуализировать отек или объёмное образование спинного мозга, как правило, вообще не представляется возможным. Вероятно, выполнение декомпрессирующей операции в первые часы после начала заболевания уменьшило бы степень неврологических нарушений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Несмотря на имеющиеся в настоящее время возможности в диагностике заболеваний позвоночника и спинного мозга встречаются случаи с нетипичным развитием и течением патологии, что значительно затрудняет постановку клинического диагноза и определение необходимой тактики лечения пациента в краткие сроки. Очевидно, что в таких сложных диагностических случаях верно определить лечебную тактику возможно лишь на основании всех имеющихся современных методов визуализации позвоночника и спинного мозга (с контрольным их повторением) и обязательным учетом всех уточненных фактов анамнеза заболевания.