Эволюция спинальной хирургии можно представить следующим образом: декомпрессия — стабилизация — коррекция деформаций. Развитие хирургической техники шло нога об ногу с другими фундаментальными знаниями, такими как анатомия, биомеханика, инженерия, физика, химия. Хотя этот раздел хирургии развивался на протяжении тысячелетий, наибольшее развитие получил в девятнадцатом и двадцатом веках. Для того чтобы представить глубину, давность, важность данной проблемы, мы постараемся представить краткую схему эволюции спинальной хирургии.
Античный период.
В этом периоде нет данных о таких вмешательствах как декомпрессия, стабилизация, но известно о случае применения ляминэктомии у пациента после травмы. Уже в это время люди представляли связь, были способны оценить нарушение функций и поражение позвоночника/спинного мозга. Использовались специальные рамы, конструкции призванные обездвижить человека. Так же описываются случаи вытяжения позвоночника. Были описаны вывихи, подвывихи позвонков, тетраплегия, параплегия (античным хирургом Имхотепом 2686-2613 год до н.э.).
Гиппократ занимался анатомией и патологией позвоночника, он описал изгибы позвоночника, структуру, сухожилия, прикрепляющиеся к позвоночнику, описал туберкулезный спондилит, посттравматический кифоз, сколиоз, переломы остистых отростков (по его словам они были безопасны в отличие от переломов тел позвонков). Описал отношение между туберкулезом позвоночника и в последующем возникновением «горба».
Аристотель занимался биомеханикой позвоночника, проанализировал и описал ходьбу, движения возникающие в позвоночнике при этом.
Гален изучал анатомию животных и экстраполировал свои результаты на анатомию человека. Использовал такие термины как кифоз, сколиоз, лордоз, принимал попытки по исправлению избыточных деформаций позвоночника. Занимался лечением гладиаторов, тем самым обретя богатейший опыт в области травматических повреждений, его можно назвать «отцом спортивной медицины».
Паулюс из Эгины известен тем, что собрал все труды за тысячу лет в семитомной энциклопендии. Считается, что он первый произвел ляминэктомию у человека по поводу травмы с компрессией спинного мозга. Подчеркнул важность использования ортезов в случаях травмы позвоночника.
Средневековье и спинальная хирургия.
В это время место развитие спинальной хирургии сместилось в сторону восточных стран, а касательно запада эту эпоху можно охарактеризовать как «темный период».
Авиценна описал биомеханику позвоночника вместе с анатомией, сгибание, разгибание, наклоны в стороны, ротацию, так же использовал систему вытяжения сходную с таковой у Гиппократа.
Так же восточными хирургами были описаны другие состояния (боли в пояснице, травмы позвоночника, ишиас, сколиоз). Были созданы атласы по хирургии, описаны техники вправлений вывихов позвоночника.
Период возрождения в хирургии позвоночника.
Возобновились интересы в области науки в целом.
В Европе были созданы специальные центры по переводу книг с арабских языков, что позволяло нивелировать период отсутствия развития науки (включая физику, математику, искусство), подобно тому, как это сделали в свое время арабские страны.
Выдающиеся имена этого времени Леонардо да Винчи, Андрэас Везалий, Джованни Альфонсо Борелли. Их достижения, работы, касаются анатомии позвоночника, (количества позвонков), подробно описываются суставы позвоночника, биомеханика, важность тонуса мышц для стабильности шейного отдела позвоночника, межпозвоночные диски, межпозвоночные отверстия. Все открытия, работы, проделанные за это время, легли в основу развития хирургии в XIX-XX века.
Современный этап.
В XIX-XX веках хирургия развивалась достаточно быстрыми темпами, мы не ставим целью описать все события, произошедшие за это время, но попробуем выделить наиболее важные факты:
- изначально декомпрессия сводилась преимущественно к ляминэктомии;
- хирургически лечились в начале лишь травмы, опухоли и туберкулез позвоночника позже показанием для декомпрессии добавились дегенеративные заболевания;
- были предприняты лишь единичные попытки оперативного вмешательства для коррекции деформации (но развивался нехирургический подход к лечению);
- 1779 год Потт в своей монографии описывает дорсолатеральный подход для дренирования параспинальных абсцессов (в последующем без лечения развивалась параплегия, кифоз);
- нет достоверно известных данных о первой проведенной ляминэктомии, однако в книгах упоминается, что Кляйн уже в 1814 году провел многоуровневую ляминэктомию пациенту с травмой спинного мозга, однако на 4 день пациент умер из-за инфекционных осложнений (септицемия одно из самых частых фатальных осложнений);
- отсутствие асептики и антисептики, анестезиологического пособия сдерживало развитие хирургии в целом (до открытия эффекта закиси азота, хлороформа, карболовой кислоты);
- первая доподлинно известная декомпрессия по поводу травмы была выполнена в 1828 году;
- патология межпозвоночного диска впервые описана Рудольфом Вирховым в 1857 году;
- ляминэктомия по поводу диска шейного отдела позвоночника;
- удаление экстрамедуллярной опухоли в 1887 году в Лондоне;
- 1890 год – попытка удаления интрамедуллярной спинномозговой опухоли закончилась неудачей;
- 1893 год удачная декомпрессия по поводу дегенеративного спондилолистеза;
- проводилась разработка латерального подхода, целью которого была костотрансверзэктомия – 1894 описана Менардом, более эффективный метод в лечении параспинальных абсцессов;
- 1893 ляминэктомия по поводу стеноза спинномозгового канала (впервые подозрения на то, что узкий спинномозговой канал может вести к сдавлению спинного мозга/корешков СМ и вызывать параплегию;
- параллельно проводилась разработка доступов к позвоночнику;
- 1896 первые упоминания о травматической грыже межпозвоночного диска;
- ретроспективный взгляд на ранее удаляемые «хондромы», выявил, что это грыжи дисков (очень многие вмешательства выполнялись с предварительным диагнозом опухоль);
- 1905 год – попытка удаления интрамедуллярной спинномозговой опухоли закончилась миелотомией, состояние пациента улучшилось;
- 1905 год проведена ляминэктомия по поводу опухоли спинного мозга. Опухоли не нашлось, зато это было первое сообщение о грыже в шейном отделе позвоночника;
- 1906 год, первой сообщение об успешно выполненной операции на позвоночнике передним доступом (раннее это было невозможно, поскольку любое вмешательство на грудной клетки или брюшной полости вело к инфекционным осложнениям и неизбежной смерти. Так же были технические проблемы с поддержанием давления в грудной клетке во время наркоза) на поясничном отделе позвоночника;
- 1907 год – успешное удаление интрамедуллярной опухоли;
- дальнейшее развитие вариантов ляминэктомии;
- 1910 год описана гемиляминэктомия и ее преимущества в меньшем влиянии на биомеханику позоночника;
- 1911 первые сообщения о проведении спондилодеза для лечения болезни Потта, однако вскоре стали применяться при травмах позвоночника, коррекции деформаций;
- идея использования замыкания сегментов позвоночника и стабилизации впервые упоминается в 1911 году (использовались аутогенные костные трансплантанты);
- неудачи были связаны с недостаточными диагностическими возможностями, отсутствие достаточно прочных и безопасных для организма материалов;
- с 1920 развитие передней декомпрессии со стабилизацией (операция преимущественно проводилась пациентам с туберкулезом позвоночника, основной целью была антисептика, то есть постараться удалить как можно больше патологически измененной ткани);
- дальнейшее развитие медицины в целом (анестезиологического пособия, антимикробной терапии, инструментальных, лабораторных методов исследования, технических возможностей и т.д.) позволили выполнять хирургические вмешательства при широком круге патологический: опухоли позвоночника, спинного мозга, травмы, заболевания межпозвоночного диска, деформации позвоночника и т.д. появилась возможность коррекции грубой кифотической деформации вызывающей патологию комплекса сердце-легкие;
— Пауль Харрингтон начиная с 1941 года целенаправленно занимался проблемами хирургической стабилизации, его можно считать отцом современной хирургической стабилизации, многие из его конструкций используются и по сей день;
- 1950 были описаны несколько типов вентрального спондилодеза на шейных позвонках;
- с 1960 года начало «инструментальной революции»;
- 1963 год — опубликована классификация переломов позвоночника (основанная на двух столбовой модели стабильности позвоночника);
- 1967 год – первое применение микроскопа для дискэктомии;
- 1969 впервые описанная транспедикулярная фиксация;
- 1973 год описана техника ляминопластики;
- 1989 год внедрение инструментария для оперативного вмешательства на шейном отделе позвоночника;
- совсем недавно применение эндоскопической техники для операции на позвоночнике из разных доступов, продолжает разрабатываться.
Таким образом, смотря на историю развития спинальной хирургии, можно проследить эволюцию в применении наиболее безопасных, эффективных, и, в конце концов, малоинвазивных методов, задачей которых является достижение трех основных целей — декомпрессия, стабилизация, коррекция деформации. Увы, многие препятствия, с которыми сталкивались хирурги 100-200-1000 лет назад, такими как кровотечение, повреждение спинного мозга, корешков, несовершенством конструкции все еще встречаются даже в самых передовых операционных в мире.