Для стабилизации позвоночника при переломах и вывихах, при лечении дегенеративных и воспалительных заболеваний на грудном и пояснично уровне разработана и активно используется в вертебрологии система транспедикулярной фиксации.
Название транспедикулярный образовано от латинского pedicula arcus vertebrae – корень дуги позвонка и латинской приставки транс- .. (trans — сквозь, через). Таким образом, термин обозначает направление установки винтов фиксатора.
Базовая конструкция фиксатора состоит из винтов (Рис. 1а), вводимых в тела позвонков по направлению сзади наперёд через корни (ножки) дуги, соединяемых между собой штангами. Штанга фиксируется в головке винта с помощью гаек (Рис. 1б, в). Левая и правая штанга соединяются между собой специальным поперечным стабилизатором, исключающим вращение позвонков по оси на уровне хирургического вмешательства (Рис. 1г). Различают винты с моноаксиальными (не вращающимися) головками, выполненными как одно целое с резьбовой частью винта и полиаксиальными (вращающимися) головками, которые могут располагаться под углом к основной рабочей части винта. Полиаксиальные винты имеют преимущество при монтаже конструкции, так как облегчают фиксацию штанг даже в самых сложных анатомических зонах позвоночника, имеющих не линейное, а изогнутое взаиморасположение. Причём чем больше угол возможного наклона головки винта, тем проще технологически смонтировать конструкцию фиксатора. А это означает сокращение интраоперационного времени, длительности наркоза, объёма кровопотери, тяжести послеоперационного состояния пациента.
Сама операция транспедикулярной фиксации состоит из следующих этапов:
- Предоперационное планирование, заключающееся в тщательном рентгенологическом обследовании, выполнении компьютерной и магнитно-резонансной томографии, при необходимости миелографии отдела позвоночника, на котором планируется оперативное вмешательство. Подбор необходимой конструкции. Определение вида, количества, длины и толщины необходимых винтов, длины штанг и поперечного стабилизатора.
- Операционный доступ. Выполняется при положении пациента на операционном столе на животе. С помощью различных инструментов скелетируют (обнажают) задние части позвонков на уровне операции – остистые отростки, дуги позвонков, межпозвонковые суставы.
- Введение винтов ТПФ. Под рентгенологическим контролем анатомических ориентиров через корни дуг в тела позвонков вводятся запланированные винты (Рис. 2).
- Монтаж конструкции. Введённые в тела позвонков винты соединяются между собой штангами, которые зажимаются в головках винтов гайками, последовательно с одной, затем с другой стороны позвоночника. На этом этапе возможна манипуляция элементами позвонков, расположенными между винтами с помощью специального инструментария. Например, можно увеличить расстояние между винтами (задать дистракцию), что позволяет восстановить высоту сломанного позвонка, вправить его. Или наоборот уменьшить это расстояние (задать компрессию) для того, чтобы зажать и исключить последующее смещение кейджа в дисковом пространстве. В завершение штанга левой стороны жестко соединяется с правой поперечным стабилизатором, исключающим вращение (ротацию) позвонков на конструкции по оси.
- Дренирование послеоперационной раны и послойный шов.
Во время выполнения операции возможны осложнения, связанные с неточной установкой винтов. Если винт установить кнаружи (латеральней) от корня дуги позвонка, даже попав в тело позвонка, то значительно теряется жесткость монтируемой конструкции. В случае установки винта кнутри (медиальней) корня дуги сужается пространство позвоночного канала, где расположен спинной мозг или его корешки. Вследствие этого возникает их компрессия, что клинически проявляется нарушением чувствительности или движений конечностями пациента ниже установленной конструкции. Установка винта ниже корня дуги вызывает компрессию расположенного там нервного корешка, что влечёт за собой нарушение его функций.
Некорректная установка винтов конструкции может быть связана со следующими причинами:
- Низкое качество используемого изделия (плохая заточка режущей части винта, плохое соответствие резьбовых частей винта и гаек друг другу, установочного инструмента и винтов и т. д.).
- Отсутствие специального интраоперационного оборудования, позволяющего чётко контролировать установку винтов (мобильный рентгенологический аппарат, электронно-оптический преобразователь, система навигации и т. д.).
- Анатомические особенности пациента (вес его тела, деформация позвонков на оперируемом уровне, изменение ориентиров вследствие перенесённых ранее заболеваний или травмы и т. д.).
- Недостаточно опыта в выполнении таких операций у оперирующего хирурга.
Для чего выполнять операцию транспедикулярной фиксации?
Действительно, раз после её выполнения возможны такие серьёзные осложнения, зачем на неё соглашаться?
Во-первых, надо сказать, что риск осложнений в хирургии имеет место в любом случае, при выполнении любого вмешательства. Причём не всегда объём операции напрямую соответствует степени риска. К сожалению, история знает случаи смертельных исходов при выполнении самых незначительных вмешательств. И осложнения есть у любого хирурга, работает он в РБ, России, Германии или Израиле. Если хирург говорит Вам, что у него не бывает осложнений – у Вас есть основание не доверять этому хирургу.
Во-вторых, на самом деле изобретение и внедрение системы транспедикулярной фиксации привело к настоящему прорыву в хирургии позвоночника. Стала возможна ранняя полноценная реабилитация пациентов. После операции пострадавшие с переломами и вывихами позвонков без неврологических нарушений могут вставать и ходить уже в первые дни. В случаях нарушения функции нижних конечностей уже в первые часы после операции можно поворачивать пациента без риска вторичного смещения отломков, усиления сдавления спинного мозга и ухудшения местного и общего его состояния. В первые дни после операции значительно уменьшается болевой синдром, пациенты ведут себя более активно, двигают руками, ногами. Это предотвращает возникновение осложнений от постельного режима (в случаях даже неосложнённого перелома одного позвонка постельный режим необходимо выдерживать около 6 недель, а двух и более – сроки увеличиваются в 1,5-2 раза): пролежней, тромбозов, пневмоний, аритмий и т. д. В случаях воспалительных заболеваний позвоночника, при первичных и метастатических опухолях, дегенеративных заболеваниях (спондилолистез, стеноз, нестабильность), когда необходимо удалять пораженные части позвонков, ТПФ – единственная возможность сохранить мобильность пациента, качество его жизни, а нередко и саму жизнь.
Когда показана транспедикулярная фиксация?
- при изолированных и множественных нестабильных переломах грудных и поясничных позвонков;
- при декомпрессирующих операциях на грудном и поясничном отделах позвоночника при дегенеративных заболеваниях (стеноз позвоночного канала, спондилолистез, нестабильность позвоночного сегмента);
- при первичных опухолях или метастатическом поражении позвоночника, когда требуется удаление опорных структур позвонков;
- при воспалительных заболеваниях грудных и поясничных позвонков (остеомиелит, туберкулёз), требующих хирургической санации воспалительного очага.