Нейрогенная хромота

В данном разделе мы рассмотрим нейрогенную хромоту связанную только с поражением поясничного отдела позвоночника (к примеру грыжа шейного, грудного отдела позвоночника с миелопатией также могут вызвать синдром перемежающей нейрогенной хромоты).

Какие жалобы предъявляет пациент с перемежающей нейрогенной хромотой? Какие основные симптомы?

Синдром перемежающейся хромоты характеризуется появлением слабости в ногах при ходьбе на определённое расстояние ( так же симптомы могут вызываться тяжелой физической работой, наклоне в больную сторону, переразгибанием позвоночника), в большинстве случаев сопровождается неприятными ощущениями (чувство ползания мурашек, температурных гипер,-гипостезий), болями. Расстояние, при котором появляются боли в ногах, может быть разным – от 100 метров и более. Для купирования нейрогенной хромоты больному обычно требуется не только прекратить ходьбу, но и одновременно принять специфическую позу с легким сгибанием ног в тазобедренных и коленных суставах и наклоном туловища вперед. Чаще возникает у мужчин от 40 лет, у женщин от 50 лет, но может быть и ранее в зависимости от причин вызвавших сдавление нервной ткани. Чисто двигательный вариант перемежающей нейрогенной хромоты встречается по данным разных авторов от 20% до 40% случаев. Обычно сочетается с рефлекторными болевыми, корешковыми или спинальными нарушениями (боли с характерной иррадиацией, недержание мочи и кала, приапизм).

Виды перемежающей хромоты:

  1. Нейрогенная (первоначально радикулоишемия, позже присоединяется дегенерация нервной ткани)
  2. Сосудистая (наиболее частая причина облитерирующий эндартериит, атеросклероз). Отличительными чертами нейрогенной (каудогенной) перемежающейся хромоты от хромоты при сосудистой патологии является наличие беспокоившей ранее боли  в пояснице, диагносцированная межпозвонковая грыжа, врожденный, приобретенный стеноз спинномозгового канала, боль в ногах  провоцируется стоянием и ходьбой, боль  проходит в положении с согнутой поясницей (при наклоне вперёд), сохранена пульсация на a.dorsalis pedis et a.tibialis posterior, плече-лодыжечный индекс равен 1-1,29 либо пограничный 0,91-0,99, Допплер-УЗИ и т. д. Не стоит забывать о возможной комбинации разных заболеваний.
  3. Прочие причины: генетические заболевания (болезнь Мак-Ардла) , травматологические (вертельный бурсит), неврологические, психогенные и т. д.

По анатомическим критериям выделяют:

  1. центральный стеноз – уменьшение расстояния от задней поверхности тела позвонка до дужки у основания остистого отростка; до 12 мм – относительный стеноз, 10 мм – абсолютный стеноз.
  2. латеральный стеноз – сужение корешкового канала и межпозвонкового отверстия до 4 мм и менее.
  3.  комбинированный стеноз.

Какие причины возникновения перемежающей нейрогенной хромоты?

Предпосылки развития нейрогенной перемежающей хромоты следующие:  стеноз позвоночного канала (врожденный/приобретенный, фиксированный/динамический, моносегментарный/полисегментарный), спондилолистез, остеохондроз, спондилоартроз, оссифицикация связок,  межпозвонковые грыжи, утолщение дуг позвонков (синдром Вербиста), гипетрофия желтой связки, артерио-венозные мальформации, опухоли спинного мозга, варикоз вен позвоночника.

Причины. В основе патогенетического механизма лежит транзиторная ишемия спинного мозга или его пояснично-крестцовых корешков в следствии повышенных метаболических потребностях при движениях с одновременно нарушенным сосудистым снабжением корешков в результате их сдавления окружающими тканями. Свою роль также вносят ангиоспазм, венозная и ликворная гипертензия в позвоночном или корешковом канале.

Производящие факторы. Не всегда, особенно в начале заболевания, пациент испытывает боли. Чаще всего они вызываются определенным положением тела, а именно при переходе в вертикальное положение с разгибанием туловища во время ходьбы и стоянием. Обратным достигается уменьшение болей: сгибание позвоночника — выпрямление лордоза, наклон в здоровую сторону, остановка для отдыха.

Как диагностировать синдром перемежающей нейрогенной хромоты?

По сути, синдром перемежающей нейрогенной хромоты выставляется клинически. С помощью инструментальных методов обследования устанавливается этиология, определяется уровень поражения, устанавливаются показания для консервативного или хирургического методов лечения.

Стандартные методы:

  • Рентгенологическая диагностика — обзорные спондилограммы пояснично-крестцового отдела (функциональные спондилограммы для определения стабильности повреждения), на которых может быть обнаружен спондилолистез,  остеохондроз, спондилоартроз, выраженное сужение СМК, переломы позвонков.
  • Компьютерная томография — помимо данных полученных при рентгенографии,  используется для определения размеров спинномозгового канала, структур позвонков, грыж, переломов, патологических переломов.
  • Миелография — для определения сужение просвета спинномозгового канала, блока продвижения рентгенконтрастного вещества.
  • Магнитно-резонансная томография. Используется для визуализации мягкотканных образований (например грыжа диска, спинной мозг, корешки, связки).

Методы использующиеся реже:

  • Селективная ангиография, венография, ЭМГ, велосипедная проба (пациент с нейрогенной хромотой может, но не всегда, заниматься гораздо дольше, чем с сосудистой патологией.

Какие основные методы лечения перемежающей нейрогенной хромоты?

Консервативный метод лечения включает в себя прием нестероидных противовоспалительных препаратов при обострении, препаратов снимающих отек, тонизирующих сосуды. Также применяется физиотерапевтическое лечение, лечебную физкультуру.

Важен отказ пациента от тяжелой физической нагрузки, прием препаратов согласно предписанием врача.

Как правило консервативное лечение проводится пациентам с легким и умеренно выраженным синдромом перемежающей хромоты в течение 1-3 месяцев. При неэффективности консервативного лечения, грубых изменениях по данным КТ, МРТ, при согласии пациента проводится оперативное лечение.

Оперативное лечение. Подготовка к оперативному лечению выполняется согласно протоколам.

Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Положение пациента на операционном столе определяется планируемой операцией. Вид операции определяется для каждого пациента индивидуально, в зависимости от причины вызвавшей патологию. Главной целью операции является декомпрессия невральных структур, которая хорошо определяется при МРТ исследовании. Приведем наиболее часто использующиеся приемы:

Задний доступ с удалением дужек на пораженных уровнях и прилегающую желтую связку, при необходимости дополняется фораминотомией, (частичной резекции верхнего суставного отростка при компремировании им корешка), с транспедикулярной фиксацией (с использованием штанг, поперечной балки для прочности конструкции, с дистракцией так и без нее) со спондилодезом если есть показания или без нее. Дискэктомия с имплантацией кейджа (как металлическим из титана, так и полимерным), как передним доступом так и задним, эндоскопически, ляминопластика.

Как до так и после операции пациенту проводится консервативное лечение целью которого является коррекция сопутствующей патологии, снятия отека корешков спинного мозга, профилактика инфекции.

Как вести себя после операции?

После оперативного лечения пациент находится на стационарном лечении до стабилизации состояния. После выписывается на амбулаторное лечение. Пациенту рекомендуют носить корсет на поясничный отдел позвоночника в течении 3 месяцев после операции постоянно, затем при физической нагрузке до 6-8 месяцев со дня операции. Пациенту нельзя длительно сидеть, можно стоять, лежать. Обучается специальным приемам для разгрузки поясничного отдела позвоночника при переходе от положения лежа в положение стоя (для обеспечения меньшей нагрузки на конструкцию). Ходить пациенты начинают на 2-3 день после операции. Желательно сбросить вес как до операции так и не набирать его после операции.

После выписки контрольные осмотры проводятся через 1, 3, 6 месяцев и 1 год после операции с контрольными рентгенограммами. Все это время до выявления клинических и рентгенологических признаков спондилодеза на уровне хирургического вмешательства пациенту проводится медикаментозная терапия, ФТЛ, реабилитация под контролем невролога, проводится реабилитация.